Testul dublu pentru sarcină (screeningul biochimic de trimestrul 1)

Studiile efectuate în ultimii 30 de ani pe sute de mii de cazuri au arătat că toate gravidele prezintă un risc de 3-5% de a avea un făt cu anomalii, indiferent de vârstă şi de antecedente medicale personale sau familiale. Dintre acestea aproximativ 10% sunt anomalii cromozomiale, cea mai frecvent întâlnită fiind trisomia 21 sau sindromul Down (1 caz la 800 de nașteri, în Statele Unite ale Americii 1 caz la 500 de nașteri). Până în urmă cu aproximativ 10 ani testele erau recomandate doar gravidelor cu vârstă mai mare de 35 de ani dar, ținând cont de rezultatele acestor studii specialiștii în medicină materno-fetală susțin că se impune recomandarea screeningului de anomalii fetale tuturor gravidelor, chiar dacă acestea nu au avut sarcini cu feţi malformaţi sau nu suferă de diverse boli asociate.

Screeningul de prim trimestru este un test neinvaziv care se recomandă gravidelor în scopul aprecierii riscului de anomalii fetale, mai ales a riscului de anomalii cromozomiale (sindrom Down, Edwards şi Patau). Acest test constă în efectuarea unei ecografii între 11 şi 13 săptămâni (şi 6 zile) de sarcină şi a unui test de sânge (numit test dublu) în aceeaşi perioadă. Precizia diagnostică a acestor teste neinvazive este de 95-98%. În urma testelor se identifică gravidele care au un risc crescut să poarte un făt cu anomalii şi care trebuie să efectueze teste invazive pentru aflarea cariotipului fetal. Testele invazive sunt biopsia de vilozităţi coriale şi amniocenteza. Precizia diagnostică a testelor invazive este de 99,1% dar riscul de 1% de pierdere a sarcinii în urma efectuării acestora le limitează mult utilizarea.

Testul dublu constă în dozarea unor substanțe din sângele gravidei (markeri serici) și exprimarea riscului de anomalii fetale în funcție de valorile acestor markeri, de vârsta maternă, de valoarea translucenței nucale, de prezența osului nazal precum și de alte variabile (mărimea sarcinii, exces ponderal, fumat, diabet zaharat, rasă, antecedente specifice, fertilizare in vitro etc.).

Recoltarea probei de sânge se face la laborator, după efectuarea ecografiei pentru depistarea anomaliilor fetale. Această probă se poate recolta à jeun sau postprandial (înainte sau după masă). Perioada optimă pentru recoltarea testului dublu Kryptor este între 9 și 11 săptămâni de sarcină.

Markerii serici sunt:

• PAPP-A (proteina plasmatică A asociată sarcinii) – este o glicoproteină derivată din placentă. În timpul sarcinii este produsă în cantitate mare de către trofoblast și eliberată în circulația maternă. Studii recente au demonstrat că scăderea concentrației PAPP-A în cursul sarcinii este asociată cu anomalii cromozomiale ale fătului (trisomie 21, 18, 13, sindrom Turner, triploidie de origine paternă (scădere ușoară), triploidie de origine maternă (scădere marcată)), cu preeclampsia, hipotrofia fetală, nașterea prematură etc.
• Free beta-HCG – subunitatea beta liberă a HCG – este considerat a fi un marker mai relevant decât molecula de HCG intact în trimestrul I de sarcină. În sarcinile asociate cu sindrom Down nivelurile de free beta-HCG sunt >2 MoM. Valorile sunt de asemenea mult crescute în triploidia de origine paternă. În sindromul Turner nivelul de free beta-HCG este normal. În prezența trisomiei 18 sau 13 precum și a triploidiei de origine maternă concentrațiile de free beta-HCG sunt considerabil scăzute.

Rezultatele se exprimă în funcție de MoM (multiplu de mediană), adică se împarte valoarea obținută la mediana corespunzătoare vârstei gestaționale la care s-a efectuat determinarea, mediană ce este specifică populației din care face parte persoana testată și metodei de lucru utilizată în laborator.

În calcularea riscului se iau obligatoriu în considerare și covariabilele specifice fiecărei gravide și anume:

• greutatea maternă – femeile cu greutate mai mare au un volum sanguin crescut, care diluează concentrația markerilor
• diabetul zaharat insulino-dependent – influențează valorile markerilor serici
• fumatul – influențează concentrația markerilor serici (cel mai mult reduce nivelul PAPP-A) și poate afecta performanța screening-ului; din acest motiv programul ajusteaza MoM în funcție de statusul fumătoare/nefumătoare
• originea etnică a gravidei (rasa) – poate influența unul sau mai mulți markeri serici, de aceea programul va ține cont de această informație
• reproducerea asistată – studiile recente au arătat că nivelul markerilor serici este modificat în sarcinile obtinuțe prin reproducere asistată; din acest motiv se vor preciza datele cu privire la procedura aplicată: fertilizare in vitro (IVF), transferul intrafalopian al zigotului (ZIFT), transferul intrafalopian al gametului (GIFT), injectarea intracitoplasmatică a spermatozoizilor (ICSI) etc. De asemenea vor fi precizate data extracției și data transferului ovulului
• translucența nucală  (TN) este definită ca grosimea spațiului subcutanat din zona cervicală a fătului, unde se produce o acumulare tranzitorie de lichid în săptămânile 11-14 de sarcină. Ca și în cazul celorlalți markeri o translucență nucală crescută nu reprezintă o anomalie fetală, această modificare putând să apară și în sarcinile normale. S-a constatat totuși că în cazul unei translucențe nucale mai mari crește procentul de anomalii fetale (cu atât mai mare cu cât TN este mai mare). Valorile crescute ale translucenței nucale se asociază cu aneuploidii fetale cum ar fi trisomia 18, trisomia 13, sindromul Turner, triploidia, precum și cu alte anomalii, în special cu defectele cardiace congenitale. Pentru măsurarea cu acuratețe a translucenței nucale a fost stabilită o tehnică standardizată iar specialiștii în ecografie trebuie să fie familiarizați cu această tehnică pentru obținerea unor măsurători corecte. Vârsta gestațională optimă pentru măsurarea TN este 11 săptămâni-13 săptămâni +6 zile (corespunzătoare unor valori ale LCC cuprinse între 45 și 84 mm). Deoarece TN fetală crește odată cu LCC este foarte important să se ia în considerare vârsta gestațională pentru a stabili dacă valoarea TN este mare.
• osul nazal – osul nazal fetal poate fi vizualizat ecografic în intervalul 11 săptămâni-13 săptămâni +6 zile  de sarcină. Mai multe studii au demonstrat că lipsa de vizualizare a osului nazal în această perioadă se asociază cu un risc crescut de sindrom Down și de alte aneuploidii. Rezultatele unui studiu care a inclus 15800 fetuși au arătat că doar 1.4% dintre feții normali nu au avut osul nazal, în schimb această modificare a fost constatată la 69% dintre feții cu sindrom Down. La feții cu trisomie 18 osul nazal este absent în aproximativ 50% din cazuri, iar la cei cu trisomie 13 în aproximativ 30% din cazuri. Evaluarea osului nazal a fost inclusa în unele algoritme de screening în primul trimestru de sarcină și este foarte important ca aceasta sa fie efectuată de către specialiști în ecografie .

Procentele de depistare a sindromului Down (cu 5% rată de rezultate fals pozitive) pentru diferite metode de screening sunt prezentate în tabelul următor:

Screening-ul biochimic al aneuploidiilor fetale în sarcinile multiple reprezintă o provocare datorită datelor limitate și utilizării în principal a modelelor matematice. Screening-ul bazat pe parametrii serici poate fi dificil de interpretat în sarcinile gemelare deoarece nivelul biomarkerilor la un făt normal poate masca rezultatele anormale de la un făt afectat; din acest motiv screening-ul biochimic nu poate fi utilizat la sarcinile cu mai mult de doi feți.

Rezultatele vor fi exprimate ca risc scăzut sau risc crescut în funcție de limita de risc “cut off” (care poate fi diferită în funcție de laborator și de metoda de lucru). Dacă valoarea calculată a riscului este sub valoarea limită de risc atunci rezultatul comunicat va fi: risc scăzut pentru anomalii fetale. Se menționează că acest rezultat nu oferă garanția absenței trisomiei 21, a trisomiei 18 sau 13. Dacă valoarea calculată a riscului este peste valoarea limită de risc atunci rezultatul comunicat va fi: risc crescut pentru anomalii fetale. Acest rezultat nu stabilește diagnosticul de trisomie 21, 18 sau 13 ci doar arată că este necesară investigarea suplimentară a sarcinii.